New perspectives in bariatric-metabolic treatment

Anotace: Obezita je multifaktoriálně způsobené, chronické a v čase progredující onemocnění, které postihuje stovky milionů obyvatel na všech kontinentech. Onemocnění obezitou je přímo spojeno s řadou závažných zdravotních komplikací a přidružených onemocnění, které ve svých důsledcích vedou k mnohem častější nemocnosti, pracovní neschopnosti a v konečném důsledku ke zkrácení průměrné délky dožití v řádu let v porovnání se stejně starou, neobézní populací. Velmi účinným terapeutickým postupem jsou bariatrické a metabolické zákroky, avšak vzhledem k multifaktoriálním příčinám a charakteru onemocnění obezitou jsou jakékoli terapeutické intervence, pokud se použijí jako monoterapie, v dlouhodobém horizontu, a to i po počátečních úspěších, nakonec relativně málo účinné. A to jak v oblasti hmotnostních redukcí, tak i v metabolické efektivitě. Vzhledem k novým poznatkům a k pokroku ve farmaceutickém vývoji antiobezitik a také k výsledkům výzkumu a technickému pokroku v chirurgii obezity se v současné době jeví jako optimální postup kombinace co nejméně invazivních, přesto však stále ještě dostatečně efektivních metabolických zákroků s moderní farmakologickou léčbou antiobezitiky. Taková multimodální, kombinovaná léčba je výhodná především z hlediska co nejmenší operační zátěže nemocného a nabízí možnosti provedení anatomicky šetřících, vratných operací, spolu s využitím terapeutického potenciálu nových farmak. Kromě výše uvedených výhod je kombinovaná léčba výhodná i v tom, že multifaktoriálně podmíněné onemocnění obezitou terapeuticky ovlivňuje na několika metabolických a fyziologických úrovních. V posledních letech sílí tlak i přání ze strany pacientů i kolegů jiných lékařských specializací na další snížení invazivity bariatricko-metabolických zákroků, a to jak z pohledu operační zátěže, tak i na co nejmenší anatomickou ireverzibilitu výkonu. Kromě významných pokroků v oblasti farmakoterapie obezity se rychlým tempem rozvíjí i stále méně invazivní intervenční postupy ve spolupráci s dalšími nechirurgickými specializacemi (gastroenterologové-endoskopisté, intervenční radiologové a další). Vývoj se ubírá zejména dvěma směry – endoskopické provedení operací dosud prováděných pouze laparoskopicky (např. endoskopická plikace žaludku či částečná, magnetickým postupem provedená jejuno-ileální diverze [PJID]) – nebo jako zcela nové terapeutické zákroky (např. embolizace levé gastrické arterie). Jak ukazují např. pilotní střednědobé výsledky PJID uvedené v následujícím článku, i tyto nízce invazivní výkony jsou terapeuticky efektivní. U nemocných sledovaných 5 let po operaci došlo ke změně BMI o –12,4 %. Průměrný pokles HbA1c za 2 roky od operace byl –2,48 (–32,3 %), po 5 letech od výkonu –3,51 (–45,8 %) a za 7 let od operace tento pokles stále ještě činil –2,39 (–31,2 %). Glykemie se snížila v průměru 2,5 mmol /l. Za 5 let od operace tento pokles činil průměrně –4,1 mmol/l (–37,6 %), za 5 let od výkonu byl –4, 8 (–44,0 %) a po 7 letech dosáhly hodnoty –5,5 mmol /l (–50,4 %) oproti předoperačnímu stavu. Všechny zmíněné zákroky vykazují v krátko- a střednědobém sledování, na základě multicentrických, mezinárodních studií a také po zavedení do klinické praxe dobré výsledky a představují trendy do budoucích let. Důraz se klade zejména na minimální invazivitu a maximální anatomickou šetrnost výkonů. Výsledky léčby jsou zatím povzbudivé a důležitým aspektem je i aktivní přímá účast některých dalších lékařských specializací v léčebném algoritmu obezity. Jako terapeuticky vhodná i výhodná se jeví kombinace těchto intervencí a nových možností farmakoterapie.