Zuzana Morisková
Kultura chyb
Číslo: 2/2022
Periodikum: Florence
Klíčová slova: kultura chyb, chyby, dimenze, systém hlášení chyb, sankce
Pro získání musíte mít účet v Citace PRO.
Anotace:
Co je to kultura chyb a k čemu slouží? Pojďme se s tímto pojmem seznámit. Mnoho zdravotnických zařízení tvrdí, že se
žádné chyby v jejich zařízení nestávají. Pokud se zeptáme každý sám sebe, zda jsme někdy nějakou chybu udělali, přijde
odpověď ano. Ke zlepšení může dojít, jen pokud zapojíme důvěru, vstřícnost a přátelství k chybám a také se budeme
snažit o prevenci chyb. Nejprve je důležité chyby analyzovat – hlavním nástrojem je dotazník. V něm získáme informace,
které slouží k odhalení chyb a také současně ukáží jejich příčinu. Výsledkem analýzy je takzvaný Systém hlášení chyb,
tedy chybový katalog (pro chyby A a B) a dotazník. Potom může následovat minimalizace chyb a poučení z nich. Pokud
společně systematicky zaznamenáváme a analyzujeme chyby, můžeme společně najít možná řešení nebo takzvaným
chybám zamezit. Musí se jednat o pravidelný cyklus. Tím se vytváří motivující kultura důvěry a důležitý předpoklad pro
vysokou kvalitu péče. Cílem je zlepšit postoj k chybám a odstranit zakódované stigma. Neexistují žádné systémy s nulovou
chybou. Chyby zpravidla nevznikají náhle, jsou spíše řetězcem událostí a následků. Zdravá kultura chyb je pro všechny,
tedy pro zaměstnance, kolegy, vedoucí pracovníky i management, ti všichni by měli být podporováni ve zdravém způsobu
hlášení chyb. Za vzniklé chyby nejsou žádné sankce.
Zobrazit více »
žádné chyby v jejich zařízení nestávají. Pokud se zeptáme každý sám sebe, zda jsme někdy nějakou chybu udělali, přijde
odpověď ano. Ke zlepšení může dojít, jen pokud zapojíme důvěru, vstřícnost a přátelství k chybám a také se budeme
snažit o prevenci chyb. Nejprve je důležité chyby analyzovat – hlavním nástrojem je dotazník. V něm získáme informace,
které slouží k odhalení chyb a také současně ukáží jejich příčinu. Výsledkem analýzy je takzvaný Systém hlášení chyb,
tedy chybový katalog (pro chyby A a B) a dotazník. Potom může následovat minimalizace chyb a poučení z nich. Pokud
společně systematicky zaznamenáváme a analyzujeme chyby, můžeme společně najít možná řešení nebo takzvaným
chybám zamezit. Musí se jednat o pravidelný cyklus. Tím se vytváří motivující kultura důvěry a důležitý předpoklad pro
vysokou kvalitu péče. Cílem je zlepšit postoj k chybám a odstranit zakódované stigma. Neexistují žádné systémy s nulovou
chybou. Chyby zpravidla nevznikají náhle, jsou spíše řetězcem událostí a následků. Zdravá kultura chyb je pro všechny,
tedy pro zaměstnance, kolegy, vedoucí pracovníky i management, ti všichni by měli být podporováni ve zdravém způsobu
hlášení chyb. Za vzniklé chyby nejsou žádné sankce.